Casa Cuba Membership Form

Applicación de Membresia para Casa Cuba
Casa Cuba Membership Application

Para ser Miembro de Casa Cuba:

To be a Casa Cuba Member:

•

•

Imprima esta Forma de su Internet Browser, y llenéla
Envié la Forma, junto con el Cheque a:
Casa Cuba
Membership
P.O. Box 772023
Houston, TX 77215

•

•

Print out Form from your Internet Browser, and fill out
Along with your Form, Mail Check to:
Casa Cuba
Membership
P.O. Box 772023
Houston, TX 77215


	Nombre: (Name)		Apellido (Last Name) Nombre (First Name)

	Dirección: (Address) Ciudad, Estado, Zip: (City, State, Zip Code)		City State Zip


	Telephone:		- -

	Fax:		- -

	E-mail:


	Nivel de Membresia: (Membership Level)		Check One: $15 - Individuo / Individual $35 - Familia / Family $55 - Ejecutivo / Executive Patrocinador / Patron $195 $500 $1,000 $5,000 $10,000

Conoce algún Cubano que no esta en contacto con Casa Cuba?
Denos su Nombre, y le mandarémos información!

Do you know a Cuban who is not in contact with Casa Cuba?
Give us their Name, and we'll send them information about Casa Cuba!


	Nombre: (Name)		Apellido (Last Name) Nombre (First Name)

	Dirección: (Address) Ciudad, Estado, Zip: (City, State, Zip Code)		City State Zip